Enfermedades De la Vesícula Biliar y Vías Biliares.

LITIASIS BILIAR.

¿Qué es?
Los cálculos biliares (piedras),  generalmente se forman en la Vesícula Biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar (conducto hepático común y/o en el colédoco).

Los cálculos se clasifican por su composición química y contienen habitualmente una cantidad variable de colesterol, bilirrubina, calcio y proteínas. En nuestro medio, los cálculos biliares más frecuentes son los mixtos con predominio del colesterol que suponen más del 75% de los casos. Los cálculos pigmentarios se calcifican con más frecuencia. En general, entre el 25 y el 35% de los cálculos están calcificados.

Composición de la Bilis.
La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina.
Los ácidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el hígado desde el colesterol. Después de la síntesis son conjugados, excretándose a la bilis por transporte activo y almacenándose en la Vesícula Biliar. Durante  las comidas la colecistoquinina se libera de la mucosa del intestino delgado y estimula a la vesícula biliar, que se contrae y libera la bilis en el duodeno primera porción del intestino delgado para la digestión y absorción de las grasas que ingerimos en los alimentos. (Se absorben casi en su totalidad por transporte activo en el íleon).

 ¿Cuál es la causa de los Cálculos Biliares?
El desequilibrio entre la concentración de colesterol, sales biliares y fosfolípidos (lecitina), que tratan de mantenerlo en solución es básicamente lo que predispone a la formación de cálculos biliares de colesterol y/o de pigmentos biliares. La Bilis Litogénica es con más frecuencia el resultado del aumento de la secreción de colesterol. La secreción biliar del colesterol aumenta con la edad y con otros factores. El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el colesterol total sérico, pero sí se correlaciona con la disminución del HDL (colesterol de alta densidad), y con el aumento de triglicéridos. De hecho, el que haya altas concentraciones de proteínas y lípidos en la bilis favorece la formación de litiasis. El Lodo Biliar es el precursor de la litiasis. El lodo puede causar por sí mismo dolor biliar y Colecistitis Aguda.

Factores de Riesgo para la Formación de Cálculos Biliares con Mayor % de Colesterol:

 Cálculos Biliares Mixtos (Colesterol y Pigmentos Biliares).

Aproximadamente un 10% de los adultos tienen cálculos biliares en nuestro medio. Aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino. Existe una serie de factores que favorecen la presencia de cálculos biliares:

1) Determinadas zonas geográficas (Países Industrializados).
2) Obesidad por incremento de la secreción de colesterol.
3) Pérdida rápida de peso. Por aumento de la secreción de colesterol y disminución de ácidos biliares.
4) Fármacos: Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y probablemente disminuye la secreción de ácidos biliares. El clofibrato incrementa la secreción biliar de colesterol.
5) Enfermedad por resección ileal (parte de intestino delgado),  por disminución de la absorción de sales biliares a nivel intestinal.
6) La edad. Aumenta la secreción de colesterol y disminuye el «pool» de ácidos biliares.
7) La hipomotilidad de la vesícula biliar.

8) Ingesta de alimentos (embutidos, con mucha grasa, alimentos chatarra (pizza, hamburguesas, hot dogs, etc., etc.
Los diabéticos no parece que tengan más riesgo que la población normal de padecer  Litiasis Biliar.

Factores de Riesgo para la Formación de Cálculos Biliares con Mayor % de Pigmentos Biliares:

Calculos de Pigmentos Biliares.
1) Cálculos pigmentarios negros: Cirrosis alcohólica, estados hemolíticos, edad avanzada y nutrición parenteral.
2) Cálculos marrones: Infecciones biliares de repetición.

Cálculos Vesiculares con mayor % de Pigmentos Biliares.

Cuadro Clínico.
La mayoría (50%) no tienen síntomas. Cuando los hay son debidos a las complicaciones: cólico biliar (casi siempre posterior a la ingesta de alimentos abundantes y con mucha grasa y que se localiza casi siempre en la parte derecha y alta del abdomen, aunque puede irradiarse (pasar), hacia la espalda u hombro derecho, o bien sentirse en la boca del estomago). Cuando el dolor se repite una y otra vez pero sede (en un principio por sí solo pero posteriormente solo con la ingesta de analgésicos, desinflamatorios y/o antiespasmódicos), corresponde con una Colecistitis Crónica pero si a pesar de la ingesta de medicamentos el dolor persiste y se acompaña de nauseas y vómitos e incluso fiebre se trata de una Colecistitis Aguda la cual si no se opera (Colecistectomía Tradicional (abierta), o por Vía Laparoscópica), a tiempo  puede presentar complicaciones tales como: Hidrocolecisto (vesícula muy llena de litos y bilis), la cual si no se opera en forma inmediata puede pasar a una etapa de Piocolecisto (vesícula muy llena de litos, bilis y pus), la cual si continua sin operarse oportunamente puede producir una Perforación de la Vesícula (Colasco), lo cual producirá una Peritonitis Biliar que puede ser localizada o generalizada dependiendo del tiempo transcurrido lo cual conlleva un alto riesgo de complicaciones e incluso la muerte. También hay los casos en los que las molestias duran mucho tiempo y uno o varios de los litos vesiculares pueden pasar hacia la Vía Biliar (colédoco), lo cual se conoce como Coledocolitiasis y su tratamiento puede ser quirúrgico (Exploración de Vías Biliares), o Endoscópico (CPRE o Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica con Esfinterotomía), extracción de los litos a través de un aparato que se introduce por la boca y llega hasta el duodeno), a través del cual se extraen los litos. Sin embargo en algunas ocasiones estos litos en las vías biliares pueden producir una  Colangitis (pus), lo cual produce un dolor muy intenso, Ictericia (color amarillento en lo blanco de los ojos y en la piel, así como orina muy obscura) y fiebre y si no se trata adecuadamente y a tiempo este padecimiento puede complicarse con estado de choque y alteraciones en él estado mental lo cual puede llevar a la muerte del paciente. En algunas otras ocasiones alguno de estos litos que se encuentran en la vesícula (si son muy pequeños), pueden pasar a la vía biliar y producir una  Pancreatitis Aguda. Así mismo la Litiasis Vesicular que no es tratada durante mucho tiempo (años), puede predisponer a la presencia de Cáncer Vesicular.

Diagnostico de la Litiasis Biliar.
La Ultrasonografía es el método más usado.

Ultrasonido de paciente con Colecistitis Aguda (Vesícula con un lito grande en su interior y sus paredes muy inflamadas).

En las radiografías simples de abdomen se verán sólo los cálculos calcificados.

En algunas ocasiones puede incluso utilizarse la Tomografía Axial Computarizada (TAC)

TAC de paciente con Colecistitis Aguda Perforada.

TRATAMIENTO.
En general, los pacientes asintomáticos no se deben tratar. Sin embargo, se ha recomendado colecistectomía en algunas situaciones especiales (algunas controvertidas), aunque sean asintomáticos:

1) Cálculos mayores de 2.5 cm (se asocian con más frecuencia a Colecistitis Aguda que los cálculos pequeños sin embargo los cálculos pequeños son los que pueden ocasionar un cuadro de Pancreatitis Aguda).
2) Anomalías congénitas con cálculo.
3) Los enfermos diabéticos tienen mayor mortalidad por colecistitis (hasta un 20%), teniendo en cuanta que estos pacientes tienen en general sus defensas disminuidas.

4) Concomitantemente con cirugía de la obesidad, aunque está en discusión.
5) Anemia falciforme: la colecistitis puede precipitar crisis hemolíticas graves.
6) Calcificación vesicular (vesícula de porcelana) por su alta asociación con el Cáncer de Vesícula.

Diferentes Tipos de Tratamiento:
1) Cirugía.

Hoy en día, el procedimiento de elección es la Colecistectomía Laparoscópica.

Tiene una mortalidad casi nula y mínima morbilidad cuando se realiza de forma electiva, obteniendo mejores resultados que ningún otro tratamiento. Sin embargo se debe tener en cuenta que en algunas ocasiones en que la Cirugía es de Urgencia por Colecistitis Aguda (Hidrocolecisto, Piocolecisto, Perforación Vesicular (Colasco) y/o Coledocolitiasis), se opta por convertir la Cirugía Laparoscópica a Cirugía Tradicional (abierta), para evitar lesionar Las Vías Biliares, u otras estructuras adyacentes tales como (Duodeno, Colón ó Estomago).

2) Tratamiento médico con ácidos biliares. Utilizándose el ácido ursodesoxicólico con o sin quenodesoxicólico.
Serían candidatos a este tratamiento los pacientes asintomáticos con cálculos de colesterol no calcificados menores de 15 milímetros de diámetro y con vesícula funcionante. El principal inconveniente es la recidiva de la enfermedad litiásica en un plazo breve de tiempo (dos años). la baja adhesión por sus efectos adversos y el elevado coste/efectividad del tratamiento, comparado con la Colecistectomía.
3) Litotricia Biliar Extracorpórea. Puede aplicarse este tratamiento en pacientes con litiasis biliar no complicada que presentan cálculos radiotransparentes de un tamaño máximo de 20 milímetros y con una vesícula biliar funcionante. Como principal complicación presenta cólico biliar y hasta un 5% necesitan una Esfinterotomía urgente. Existe una recidiva de un 10 a un 15%, por lo que se necesita tomar ácidos biliares de forma prolongada posteriormente, lo cual hace que apenas se emple en la actualidad.

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